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🤝 La prise en charge du TDAH
Une fois le diagnostic posé par le spécialiste du trouble, la prise en charge doit être globale et adaptée aux symptômes de l’enfant et à leur sévérité. Cette prise en charge a pour objectif d’agir à la fois sur les symptômes du TDAH, sur les comorbidités associées et elle comporte une information et des conseils destinés à la famille. Il est d’ailleurs important de rappeler que plus la prise en charge est précoce plus elle permet de prévenir l’apparition de certains troubles associés.
La prise en charge non médicamenteuse est primordiale, elle peut être déclinée selon différentes mesures psychologiques, éducatives et sociales.
Parmi ces mesures, les modalités cognitivo comportementales visent à aider l’enfant à améliorer son attention et contrôler son impulsivité. Elles se composent de plusieurs techniques dont les thérapies cognitivo comportementales (TCC) mais aussi, le programme de renforcement des compétences familiales pour aider les parents à mieux gérer le comportement de leur enfant, les techniques de rééducation (souvent menée par des neuropsychologues) pour améliorer ses compétences cognitives et les groupes d’affirmation de soi pour aider l’enfant dans ses relations sociales.
L’approche psychodynamique quant à elle ne constitue pas un traitement spécifique du TDAH et se focalise sur la dynamique familiale. Par exemple, les consultations thérapeutiques entre parents enfants et pédopsychiatre ou psychologue visent à soutenir le travail psychique de l’enfant en s’intéressant à ses symptômes dans le fonctionnement global de l’enfant.
La prise en charge médicamenteuse par le méthylphénidate n’est pas systématique, elle est indiquée dans le cadre d’une prise en charge globale du TDAH, lorsque les mesures non médicamenteuses se sont révélées insuffisantes et en complément de ces mesures. Cette prescription doit se fonder sur une évaluation rigoureuse de la sévérité, de la fréquence des symptômes et de leur retentissement sur la vie de l’enfant, en tenant compte de l’âge de l’enfant.
Ainsi, la prise en charge du TDAH est avant tout « multimodale », en combinant différents traitements non médicamenteux et voire si besoin médicamenteux. Cette approche plurielle s’avère plus efficace pour traiter l’ensemble des symptômes et agir sur leur impact dans les différents domaines de vie de l’enfant.
▶︎ La prise en charge non médicamenteuse
La prise en charge du TDAH s’impose comme l’aboutissement d’une stratégie diagnostique complexe et multimodale. En effet, les prises en charges multimodales (MTA) ont montré leur supériorité par rapport au traitement médicamenteux seul. Les objectifs thérapeutiques sont multiples : atténuer l’intensité et la fréquence des troubles du comportement, favoriser les apprentissages et les compétences sociales, renforcer l’estime de soi et prendre en charge les comorbidités.
Les prises en charge non médicamenteuses peuvent être suffisantes dans les formes légères du trouble et doivent être associées à un traitement médicamenteux par méthylphénidate dans les formes sévères ou en l’absence d’amélioration des symptômes après une prise en charge adaptée. Malheureusement, très souvent en France, le traitement médicamenteux vient pallier aux manques de moyens mis à disposition que se soit sur le plan des prises en charge psychothérapeutique, éducatives ou pédagogiques.
Les programmes de guidance parentale
Parmi les prises en charge non médicamenteuses, la prise en charge des parents a un rôle déterminant dans l’évolution du trouble.
Les programmes de guidance parentale (ex : programme de Barkley, Positive Parenting Program, Incredible Years …) sont inspirés des thérapies cognitivo comportementale (TCC).
Il s’agit des interventions psychologiques les plus étudiées et elles sont recommandées dans la prise en charge multimodale du TDA/H dans les recommandations canadiennes et européennes.
L’objectif est d’améliorer les compétences parentales en matière de gestion du comportement, basé sur les renforcements des comportements positifs, plutôt que sur les sanctions auxquelles l’enfant TDAH est exposé régulièrement.
Le principe consiste à entraîner plusieurs familles en même temps, pour leur permettre de se confronter aux situations difficiles, mais également de partager leur expérience.
La plupart des programmes se déroulent entre huit et douze séances. Les séances durent quatre-vingt dix minutes, au rythme de deux par mois.
Ces programmes portent plus précisément sur les comportements non compliants : difficulté à suivre les règles du fait de l’opposition mais aussi du déficit de l’attention soutenue, de la modulation et de l’autocontrôle du comportement, des stratégies de recherche et de résolution de problèmes.
Le but n’est pas de guérir le trouble, il est d’apprendre aux parents à mieux gérer les comportements déviants de leur enfant et d’améliorer : les relations parents-enfant, l’image que l’enfant à de lui-même, l’image que les parents ont d’eux-mêmes, du fonctionnement du couple et de la famille.
Une amélioration des comportements d’opposition, l’agressivité et les comportements de défi sont retrouvés dans 50% des cas selon les études.
Les approches psycho-éducatives
Les approches psycho-éducatives sont destinées à l’enfant et à sa famille. Il s’agit de délivrer des informations sur le TDAH, ses impacts et comment fonctionner avec ce trouble.
La compréhension et la reconnaissance de ses difficultés permet à l'enfant de se sentir mieux compris et permet de soutenir son estime de soi et sa motivation ainsi que d'améliorer les relations intra familiales.
Les thérapies cognitivo comportementale (TCC)
Les TCC peuvent être mises en place à n'importe quel âge de l’enfant. Il s’agit d'une prise en charge courte, ciblée sur des difficultés spécifiques que rencontre l’enfant, dans lesquelles les parents jouent le rôle de co-thérapeute. A chaque début de séance, l’enfant effectue une revue des tâches effectuées, ensuite le thérapeute travaille sur un objectif puis expose les tâches à faire à la maison. Les TCC permettent à l’enfant d’identifier ses schémas de pensée, source de souffrance et de mauvaise adaptation sociale, il s’agit d’un apprentissage progressif de stratégies adaptées afin de reprendre le contrôle des ses réactions. Les TCC proposent des exercices à base de récompenses, conséquences, systèmes de points ou de jetons, retrait d’attention, time out, résolution de problème, technique de gestion du stress, techniques de relaxation, gestion de l'environnement, coaching, et changement de style de vie (alimentation, exercice, sommeil…)
Les remédiations cognitive (programme Réflecto, PIFAM, Attentix…)
Il s’agit de prises en charge individuelle ou en groupe. Il s’agit d’une rééducation des fonctions attentionnelles et exécutives. Leur objectif est également de favoriser le développement des habiletés d’autorégulation comportementale et cognitive (discours interne, contrôle de l’impulsivité, résistance à la distraction, exécution séquentielle, méthode de gestion de l’information).
Ces programmes visent à l’acquisition de stratégies d’apprentissage efficaces et à la généralisation à différents types d’activités ou de contextes. Les ateliers se déroulent en groupe ou en individuel durant 12 semaines, 90 min.
Les psychothérapies des comorbidités psychiatriques associés au TDAH
Les psychothérapies sont utilisées pour les enfants et adolescents atteints de TDAH présentant des comorbidités psychiatriques (faible estime de soi, dépression, anxiété, trouble oppositionnel avec provocation, addiction…). Elles peuvent être d’inspiration analytique, systémique, psychodynamique, cognitivo comportementale (TCC), thérapie interpersonnelle, thérapie familiale, thérapie par l'art expressif, thérapie par le jeu et psychothérapie de soutien.
Les aménagements scolaires
Les aménagements pédagogiques sont indissociables du reste de la prise en charge. Il s’agit, d’une part, de conseils pour accompagner les parents lors des devoirs scolaires et, d’autre part, d’établir un contact avec l’école qui est toujours nécessaire. Il permet d’évaluer les difficultés mais également l’évolution des symptômes et d’améliorer la relation avec l’enseignant en lui expliquant les symptômes et en lui proposant des conseils appropriés : valoriser l’enfant, positionner l’enfant loin des stimulateurs, réduire le bruit dans la classe, éliminer le matériel inutile sur la table, s’adresser à l’enfant, consignes courtes et claires, un exercice à la fois, féliciter, utiliser des supports visuel, mission pour lui permettre de bouger, balle antistress pour lui occuper les mains…
La loi de 2005 sur le handicap permet de proposer des plans d’enseignement spécialisés et des interventions en milieu scolaire afin de maintenir l’enfant en milieu scolaire ordinaire. Ces aménagements sont indispensables lorsque le TDAH est associé à d’autre troubles cognitifs, qui nécessitent par ailleurs des prises en charge spécifiques.
De façon générale, il s’agit d’éviter de placer l’enfant en situation d’échec constant ce qui peut entraîner , comme nous l’avons vu, une importante perte d’estime de soi et une démotivation scolaire pouvant aller jusqu’à l’échec scolaire chez des enfants dont l’intelligence est normale.
Le développement des habiletés sociales
Il s’agit de prise en charge individuelle ou en groupe qui se déroule en 12 séances d’une heure. L’enfant apprend les habiletés sociales telle que apprendre à rencontrer des inconnus, s’intégrer activement, savoir faire et recevoir un compliment, émettre une critique et savoir répondre à celle des autres, refuser une demande déraisonnable, défendre son bon droit, prendre une décision, résoudre des problèmes, reconnaitre et exprimer ses émotions, gestion du stress.
Les rééducations
Celles-ci sont indiquées (et indispensables) en cas de présence de troubles spécifiques des apprentissages : orthophonique en cas de trouble du développement du langage oral, écrit, ou du raisonnement logico-mathématique : ergothérapie pour les troubles de la coordination, psychomotricité pour améliorer le contrôle de l’impulsivité, orthoptique dans certains troubles visuo-attentionnels.
Elles permettent de travailler sur l’aménagement du lieu de travail, sa structuration, et sur l’apprentissage des stratégies.
▶︎ La prise en charge médicamenteuse
En France, le méthylphénidate est le seul médicament disponible à ce jour et indiqué pour le traitement pharmacologique du TDAH (noms commerciaux : Ritaline®, Concerta® et Quasym®). Ce médicament n'est recommandé qu'en seconde intention lorsqu'une prise en charge psychologique, éducative et sociale s'avère insuffisante. Il doit en outre être intégré dans une approche personnalisée à chaque enfant et être prescrit en complément d'une thérapie non-médicamenteuse.
La prescription de ce médicament est très encadrée en France. À la différence notamment des pays anglo-saxons, la première prescription n’est possible qu’à l'hôpital par un spécialiste du trouble, et ce pour une durée de 28 jours (une seule dispensation en pharmacie est possible). A l’issue de ces 28 jours, un médecin (spécialiste ou généraliste) évaluera l’efficacité et la tolérance du médicament et choisira ou non de renouveler la prescription pour une nouvelle durée de 28 jours. Le médecin généraliste ne pourra renouveler cette prescription que dans la limite d’une année. Il est enfin recommander aux médecins de débuter avec la dose la plus faible possible et d’adapter ensuite la posologie en fonction de chaque enfant.
En France, l’utilisation de méthylphénidate reste très limitée comparée à d’autres pays européens ou à l’Amérique du Nord, dans lesquels elle est environ 7 à 48 fois plus élevée qu’en France. Par ailleurs, le nombre d’utilisateurs reste bien inférieur au nombre estimé d’enfants atteints de TDAH en France (environ 10% des enfants souffrant de TDAH).
▶︎ Évaluer l’efficacité de la prise en charge
L’efficacité de cette prise en charge se vérifie sur plusieurs critères : les symptômes du TDAH, les difficultés scolaires, les comportements psychosociaux et les éventuels retentissements familiaux. Le suivi du spécialiste combiné à celui du médecin de premier recours permet d’évaluer l’évolution des symptômes et d’adapter si besoin les traitements associés.
Tout au long de cette prise en charge, le suivi de l’enfant doit être régulier quel que soit son traitement, avec ou sans médicaments. Ce suivi est organisé par le spécialiste en collaboration avec le médecin de premier recours et éventuellement avec les autres professionnels du champ de la santé impliqués dans la prise en charge du trouble et de ses comorbidités (orthophoniste, psychologue, psychomotricien clinicien, etc.).
▶︎ Quelle collaboration peut être mise en place entre le médecin généraliste et les autres professionnels de soins ?
La coordination avec les autres professionnels du champ de la santé impliqués dans la prise en charge des comorbidités du TDAH est essentielle. Le partage des informations permettra d’évaluer de manière pertinente l’évolution comportementale de l’enfant. L’orthophoniste, le psychologue, le psychomotricien ou encore l’ergothérapeute sont autant de spécialistes capables de renseigner le médecin sur la nature des difficultés de l’enfant, sur l’évolution du trouble et l’efficacité des traitements choisis si nécessaires. Ils sont donc des interlocuteurs privilégiés du médecin dans le suivi de l’enfant.
▶︎ Et quelle collaboration entre le médecin généraliste
et les professionnels de l'Éducation nationale ?
En parallèle, en collaboration avec les parents, les professionnels de l’Education nationale ont aussi une place centrale dans le travail de suivi mené avec le médecin et le spécialiste du trouble. Il est recommandé que l’enseignant soit informé des difficultés de l’enfant et informé des adaptations possibles pour y remédier.
Leur éclairage sur le parcours de l’enfant apporte une aide cruciale pour la prise en charge. Pour cela un lien doit être noué entre le médecin et le médecin scolaire, l’infirmier(e) scolaire, ou le psychologue scolaire. Tous ces acteurs peuvent se rencontrer dans le cadre d’« équipes éducatives » afin de mettre en place un soutien adapté et favoriser le partage d’informations concernant l’enfant.
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